Özel sağlık sigortalarına yeni düzenleme

Özel sağlık sigortası sözleşmeleri aynı plan ile ömür boyu yenilenebilecek.

Özel sağlık sigortası sözleşmeleri aynı plan ile ömür boyu yenilenebilecek ve şirket, garanti aldıktan sonraki dönemde ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından dolayı teminat kapsamını daraltılamayacak. Hazine Müsteşarlığının Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği Resmi Gazete'nin bugünkü sayısında yayımlandı. Buna göre özel sağlık sigortası sözleşmeleri aynı plan ile ömür boyu yenilenebilecek. Şirketin ömür boyu yenileme garantisi içeren bir ürün sunması halinde, akdedilen ilk sözleşme tarihinde geçerli olan özel şartlarda, ömür boyu yenileme garantisine ilişkin bilgiler ve değerlendirme şartları belirlenecek. Şartlar sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemeyecek.

Söz konusu yönetmelik; bilgilendirme ve teklif, sözleşme türleri, ömür boyu yenileme garantisi, katılım sertifikası, plan değişikliği ve geçiş işlemleri, sözleşme iptali, sigorta süresinin sona ermesinden sonraki tedavilere ilişkin genel hükümler ile özel sağlık sigortası tarifesi, sağlık konularında uzman kişi çalıştırma zorunluluğu ve aktüerya raporu, hizmet satın alma, sağlık bilgileri ve bilgilerin gizliliği, özel sağlık sigortalarında çalışma esasları ile tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası ürünlerine ilişkin diğer hükümleri kapsıyor. Seyahat sağlık sigortası, bu yönetmeliğin kapsamı dışında yer alıyor.

Hastalık ve sağlık sigortası branşında faaliyet ruhsatı bulunan Türkiye'de kurulmuş sigorta şirketi ile yurt dışında kurulmuş sigorta şirketinin Türkiye'deki teşkilatı, özel sağlık sigortası isteyenlere sözleşme yapma kararını etkileyebilecek hususlar hakkında bilgi verecek. Dürüstlük ve iyi niyet ilkeleri çerçevesinde, sözleşmenin müzakeresi ve yapılması sırasında sigorta sisteminin işleyişine ilişkin teknik konularda yardımcı olacak, tarafların hak ve yükümlülüklerine ilişkin gerekli her türlü bilgiyi sözlü ve yazılı olarak sağlayacak, yanıltıcı her türlü hal ve davranıştan kaçınacak.

Ayrıca, sözleşmenin müzakeresi, kurulması ve devamı sırasında bilgilendirmeye ilişkin ilgili mevzuat kapsamında belirlenen kurallara uymak zorunda olacak ve sigortalının yazılı onayı alınarak, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi'nden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumundan ve Sağlık Bakanlığından ilgili mevzuat çerçevesinde bilgi alma ve belge isteme hakkına sahip olacak. İhtiyaç görmesi halinde, sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını isteyebilecek.

Sigortalının şirkete sağlık geçmişi bilgilerine erişim yetkisi vermediği durumlarda, sözleşme sigorta ettirenin, sigortalının ve temsilci aracılığıyla sigorta yapılıyorsa temsilcinin beyanı ve varsa şirketin yazılı sorularına verilen cevaplara dayanılarak yapılacak. Sigorta ettiren, sigortalı ve varsa temsilci, kendisine sorulan sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermek, kendisince bilinen ve şirketin sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek bütün halleri bildirmekle yükümlü olacak.

Şirket, ihtiyaç görmesi halinde, sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını isteyebilecek. Bahse konu işleme ilişkin masraflar sigorta ettiren ve sigortalı tarafından karşılanacak.

- Sözleşme türleri

Sağlık sigortaları; bireysel veya grup sigortaları, yenileme garantili veya yenileme garantisiz sigortalar olarak düzenlenebilecek. Ömür boyu yenileme garantisi, bu yönetmelik hükümleri kapsamında verilecek.

Şirketçe, sözleşme yenilemelerine ilişkin bu yönetmelikteki ömür boyu yenileme garantisinden farklı taahhütlerin verilmesi mümkün olacak. Bu durumda verilen yenileme taahhüdünün ömür boyu yenileme garantisinden farklılıkları konusunda bilgilendirme yapılacak. Sigortanın yenileme garantisi içerip içermediği ve yenileme garantisi içeriyor ise kapsamı bilgilendirme formunda, özel şartlarda ve poliçede belirtilecek.

- Ömür boyu yenileme garantisi

Ömür boyu yenileme garantisi, özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi taahhüdü olacak. Şirketin ömür boyu yenileme garantisi içeren bir ürün sunması halinde, akdedilen ilk sözleşme tarihinde geçerli olan özel şartlarda, ömür boyu yenileme garantisine ilişkin bilgiler ve değerlendirme şartları belirlenecek. Söz konusu bilgiler ve değerlendirme şartları sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemeyecek. Şirket, özel şartlarında belirteceği değerlendirme şartlarına uygun olanlara ömür boyu yenileme garantisi verecek.

Şirket, ömür boyu yenileme garantisi taşıyacak yeni sözleşmenin teminatlarını ve primini tespit edebilmek için geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumunu ve bundaki gelişmeleri de dikkate alacak. Sigortalının mevcut veya riskli hastalık ve rahatsızlıklarına, özel şartlarında belirleyeceği kurallar dahilinde, hastalık ek primi, limit ve sigortalı katılım payı uygulayabilir veya bunları teminat kapsamı dışında bırakabilecek.

Şirket, sigortalının ömür boyu yenileme garantisi aldıktan sonraki dönemde; ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü teminat kapsamını daraltamayacak, teminat limitini düşüremeyecek, sigortalı katılım payını arttıramayacak; sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarında sigortalı aleyhine değişiklik yapamayacak.

Ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü hastalık ek primi uygulayamayacak. Ödenen tazminatların sözleşme primine oranına bağlı ek prim uygulayamayacak. Ömür boyu yenileme garantisi kazanılmadan önceki sigortalılık döneminde değerlendirme şartlarına uygunluk durumu hakkında sigortalıya her yıl yazılı veya elektronik bilgilendirme yapılacak. Bilgilendirmenin yapılmaması durumunda sigortalının ömür boyu yenileme garantisi değerlendirme şartlarını karşıladığı kabul edilecek.

Şirket, sözleşme süresinin sona ermesinden önce sözleşme bitiş tarihi ve yenilemeye ilişkin sigorta ettirene; ayrıca, sözleşmenin yenilenip yenilenmediği konusunda sigorta ettirene ve sigortalıya yazılı veya elektronik bilgilendirme yapacak.

- Katılım sertifikası verilecek

Grup sözleşmesi kapsamındaki sigortalılara yazılı veya elektronik ortamda katılım sertifikası verilmesi zorunlu olacak.

Plan değişikliği talepleri, şirketin koşulları çerçevesinde ve kabulü halinde gerçekleşecek. Plan değişikliğine ilişkin koşullar özel şartlarda belirtilecek. Plan değişikliği talebinin şirket tarafından uygun bulunmaması durumunda mevcut sözleşmedeki şirket taahhütleri devam edecek.

Grup sözleşmesinden ömür boyu yenileme garantisi alarak ayrılan kişi veya kişiler, özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurmak kaydıyla, sigortalılıklarını şirketin aynı planı içerecek, yoksa en yakın planı haiz bireysel tarifelerinden biriyle devam ettirebilecek.

Sigortalının kazandığı tüm hak ve yükümlülüklerinin hastalık ve sağlık sigortası branşında faaliyette bulunan başka bir şirkete geçişi ve sözleşmesinin bu şirkette devamı talep edilebilecek.

Geçiş işlemi, yeni şirketin koşulları çerçevesinde ve kabulü halinde gerçekleşecek. Geçiş işlemi koşulları bilgilendirme formunda ve özel şartlarda belirtilecek.

Sigorta ettiren ve sigortalı, sözleşme tanzim tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde iptal talebinde bulunursa ve bu süre içerisinde sigortalıya veya adına herhangi bir tazminat ödenmemişse, ödenen primler 5 iş günü içerisinde kesintisiz olarak iade edilecek.Sonraki günlerde yapılan iptal talebi üzerine şirketin hak etmediği prim sözleşme özel şartlarına göre aynı süre içerisinde iade edilecek.

Sigorta ettirenin vefatı durumunda kanuni varislerin vereceği muvafakatname ile sigorta ettiren değiştirilerek sözleşme devam ettirilebilecek. Kanuni varislerin sözleşmenin devamını kabul etmediği durumda, şirketin hak etmediği prim sözleşme özel şartlarına göre kanuni varislere iade edilecek ve sigortalıya konu hakkında yazılı veya elektronik bilgilendirme yapılacak.

Sigortalının vefatı durumunda şirketin hak etmediği prim sigorta ettirene, vefat eden sigortalının aynı zamanda sigorta ettiren olması durumunda ise kanuni varislerine sözleşme özel şartlarına göre iade edilecek. Sigortalının tedavi görürken vefat etmesi durumunda, tedavi süresi içerisinde oluşan giderler sözleşmenin teminat kapsamı ve şartları dahilinde sağlık hizmeti sunucusuna veya kanuni varislerine ödenecek.

Ömür boyu yenileme garantisi alan sözleşmeler için sigorta ettiren veya sigortalı, sözleşmeyi yenilememe hakkına sahip olacak.

- Sigorta süresinin sona ermesinden sonraki tedaviler

Sigortanın sona erme tarihinden önce sigortacı tarafından kabul edilen yatarak tedavi teminatı, sözleşme süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşmenin yapılmaması durumunda, asgari 10 gün olmak üzere özel şartlarda belirtilen süreyi ve teminat limitini aşmamak kaydıyla devam edecek.

Özel sağlık sigortası teminatı veren şirketlerin; bir yıl sonra sağlık hizmet sunucusu ile iletişimi sağlamak ve tazminat ödemelerini hızlı bir şekilde gerçekleştirmek üzere gerekli idari ve teknik altyapıyı kurması zorunlu olacak.

Bilgi işlem altyapısının Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM) tarafından istenilen bilgileri zamanında ve kesintisiz bir şekilde sağlaması zorunlu olacak. SBGM, bilgi aktarımı ve bilgi işlem altyapısı ile Hazine Müsteşarlığınca belirlenecek diğer hususlarla ilgili incelemeleri yaparak tespit ve değerlendirmelerini Hazineye iletecek.

Öte yandan, yürürlükte bulunan sözleşmeler kapsamında ömür boyu yenileme garantisi adı altında verilen, ancak bu yönetmelikte tanımlanan ömür boyu yenileme garantisinden farklı koşulları içeren şirket taahhütleri, mevcut tarifesi dahilindeki kurallar kapsamında verilmeye devam edilebilecek.